Дисбактеріози екологічної ніші ротової порожнини у хворих на вторинну адентію і мікробіологічне обгрунтування
раціонального застосування мультипробіотику Симбітеру при стоматологічних захворюваннях

О.К.Балак
Харківський національний медичний університет МОЗ України

Резюме.
В роботі охарактеризовано мікробіоту порожнини роту і окремих її біотопів, означено провідних збудників гнійно-запальних стоматологічних процесів, їх чутливість до протимікробних засобів. У пацієнтів з вторинною адентією вивчено стан місцевого та загального імунітету. Розроблено оригінальні підступи щодо застосування мультипробіотику Симбітеру в клініці ортопедичної стоматології.
Ключові слова: мікробіоценоз, патогенність, антибіотики, місцевий та загальний імунітет, протиінфекційний захист, Симбітер.
Вступ. Дослідження провідних вчених України свідчать, що забруднення довкілля, наслідки Чорнобильської катастрофи, соціально-економічні негаразди вкрай негативно відбиваються на стані здоров’я населення. Відзначається значне збільшення кількості населення, яке страждає на вторинні імунодефіцити (Тец В.В., 2007; Хазанова В.В., 1996). Спостерігається неуклінне з року в рік збільшення загальної кількості хворих на карієс та випадків захворювання тканин пародонту у населення нашої держави, що призводить до вилучення зубів і, як наслідок, часткової вторинної адентії (Боровський Є.В., 2001; Захаров А.А., 2005).
Підвищується також кількість пацієнтів, що потребують операції з видалення жувальних зубів внаслідок ускладнень карієсу та хронізації пародонтиту (Аркадьєва Г.Є., 2002; Телекова Д.К., 2007). Видалення зубів являє собою майже стресову ситуацію для хворого, погіршується загальний стан здоров’я та перебіг супутніх захворювань. Ортопедичне лікування та застосування знімних конструкцій (протезів) не завжди вирішує проблему реабілітації хворих (Лєбіденко І.Ю., 2001; Малий А.Ю., 2001; Несвіжинський Ю.В., 1995).
У хворих, що користуються знімними протезами, суттєво змінюються природні умови теплообміну в порожнині рота, перш за все на тлі збільшення подразнень тканин протезного ложа при ремодулюванні базисом протезу. Якісно та кількісно змінюється і мікробіологічна екологія порожнини рота фактично в нових умовах її теплообміну, кровопостачання, формуванням нових рухових стереотипів артикуляції у хворих (Бушан М.Г., 2003; Грудянов А.В., 2006).

Патогенна мікрофлора, що нерідко потрапляє до порожнини рота, отримує нові, відмінні від природних, умови для симбіозу з організмом. На тлі вторинного імунодефіциту в початковому відділі травного тракту, а саме у порожнині рота хворого зі знімними протезами, створюється своєрідний термостат, інкубатор-постачальник масиву патогенних та умовно патогенних мікробних асоціацій і продуктів їх життєдіяльності (Парфьонов А.І., 1999; Покровський В.І., 1999; Фільчаков І.В., 2003).
Таким чином, виникає патогенетичний ланцюг перебігу у організмі пацієнта дисбіозів, зниження опірності до інфекцій, загальної дезадаптації. Саме тому лікування хворих при вторинній адентії в умовах необхідності корекції імунітету є актуальною проблемою, яка потребує нагального вирішення.
Дисбіози порожнини рота в багатьох випадках є причиною розвитку не тільки ендогенних, але й екзогенних інфекційних процесів, тобто причиною виникнення захворювань пародонта, карієсу та їх ускладнень, дефектів і деформації зубних рядів, майже до повної їхньої відсутності. Тому лікування дисбіозів порожнини рота є важливою проблемою стоматології. Арсенал лікувальних заходів при дисбактеріозах порожнини рота передбачає використання терапевтичної, хірургічної та ортопедичної санації (Ликова Є.А., Шендеров Б.А., 1997). Враховуючи вищезазначене можна зробити висновок про нагальну необхідність проведення досліджень щодо виявлення об’єктивних і достовірних критеріїв для розробки диференційних підходів до лікування хворих на вторину адентію.
Метою дослідження означено оцінку стану мікробіоценозів екологічної ніші ротової порожнини при вторинній адентії та розробку комплексної терапії з використанням мультипробіотику «Симбітер-2» у пацієнтів, що потребують ортопедичного протезування.
В процесі виконання роботи вивчено стан та особливості мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів, досліджено чутливість до хіміотерапевтичних препаратів провідних клінічно значущих ізолятів мікроорганізмів, вегетуючих в порожнині рота хворих з частковою вторинною адентією, означено показники місцевого та загального імунітету та вивчено ступінь впливу «Симбітеру-2» на стан мікробіоценозу та місцевого імунітету порожнини рота у таких пацієнтів.

Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для мікробіологічного дослідження були: ротова рідина, зубний нальот, зішкрябок з язика. У роботі оцінено клінічний стан і мікробіоту слизової оболонки порожнини рота у 168 пацієнтів віком від 25 до 69 років з повною або частковою відсутністю зубів на верхній та нижній щелепах. Біологію та фізіологію порожнини рота оцінювали за рН ротової рідини, вмістом лізоциму, муцину та С-реактивного білку. Активність лізоциму оцінювали за ступенем світлопропускання мікробної зависі M.lysodecticus на ФЕК-56 (В.Г. Дорофейчук, 1990). Наявність С-реактивного білку у ротовій рідині визначали в реакції преципітації з діагностичною сироваткою (В.С. Крамар, Е.О. Кравцова, 1995). Рівень муцину досліджували за методикою В.Г. Дорофейчук (1990). Мікрофлора порожнини рота вивчалася з врахуванням чотирьох біотопів: 1 – слизова оболонка щік; 2 – слизова оболонка спинки язика; 3 – слина (ротова рідина); 4 – зубний наліт (протез при відсутності зубів). Мікрофлору оцінювали за методом Н. Haenel (1979) у модіфікації С. К. Канарейкіної (1981), згідно з якою оцінювали: частоту зустрічаємості мікроорганізмів у даному біотопі; загальне обсіменіння; кількісний і видовий склад лактобактерій, стрептококів, стафілококів, ентеробактерій та грибів роду Кандида. Вивчались також мікробні асоціації. Для мікробіологічного дослідження біоматеріал з ротової порожнини забирали згідно з вимогами щодо забору та доставки проб, запропонованих Білько І.П. (2001). Вилучення ізолятів з ротової порожнини проводили за загальноприйнятими у мікробіології методами (Баснак’ян І.А., 1992; Бірюкова С.В., Дяченко В.Ф. та ін., 2000). Ферментативну ідентифікацію проводили за допомогою ідентифікаційних наборів МІКРО-ЛА-ТЕСТ®. Чутливість ізолятів до антимікробних засобів з різним механізмом дії на мікробну клітину вивчали напівкількісним методом дифузії у поживному середовищі із застосуванням стандартних дисків (Сидоренко С.В., 1999) та за допомогою мікротестсистеми «ТПКтестГр». Облік і аналіз здобутих результатів проводили шляхом автоматичного аналізу на «Multiscan ЕХ» (тип 355) та «ВАСТ - програми» (Рубінова Г.Є., 1994). Імунологічні дослідження виконано за методикою визначення субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів периферичної крові з використанням МКАТ у РІФ; рівні СРБ та цитокінів – ІФА (Караулов А.В., 2002). Оцінку ступеня ендогенної інтоксикації здійснювали спектрофотометрично: визначали вміст молекул середньої ваги (МСВ) у плазмі крові. Одержані результати досліджень опрацьовано методом варіаційної статистики з використанням статистичної програми «BIOSTAT» (Лапач С.Н., 2000; Осипов В.П., 2002).

Результати досліджень. Стан мікрофлори ротової порожнини у пацієнтів клініки ортопедичної стоматології. Означено особливості мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів клініки ортопедичної стоматології. При обстеженні хворих на вторинну адентію виявлено суттєве порушення мікробіоценозу ротової порожнини. Доведено, що видовий склад та щільність мікробних асоціацій у різних біотопах порожнини рота у здорових осіб та у пацієнтів з вторинною адентією вірогідно різняться. Найменша кількість видів і найменший рівень бактеріального обсіменіння виявлено на слизовій оболонці щік (9,03±0,45·104 КУО/см2). Відзначено наростання видової різноманітності та загальної бактеріальної щільності у слині, на поверхні язика; максимально виражені ці показники у зубному нальоті, де кількість видів, що зустрічалися, у 7,5 разів вище, ніж в групі контролю. Найбільш частими мікроорганізмами, вилученими з ротової порожнини пацієнтів з вторинною адентією, були: S.mutans — 89,7%, S.aureus — 82,6%, Peptostreptococcus spp. — 78,6% (мал. 1).

Рис. 1. Мікробний пейзаж ротової порожнини пацієнтів з вторинною адентією



Порожнина рота належить до відкритих екосистем, регулярне розрядження яких призводить до постійної втрати/поновлення мікробіоти. У здорових людей кількість видів, які зустрічаються на поверхні язика, у зубному нальоті та слині, практично однакова, хоча рівні бактеріального обсіменіння цих біотопів вірогідно відрізняються один від одного (табл. 1). Найбільш висока щільність мікроорганізмів виявлена в зубному нальоті, по цьому інтродукція умовно патогенних штамів частіше за все відбувається саме на цій ділянці. Вказане є доказом правомірності вибору зубного нальоту в якості об’єкту діагностичного, епідеміологічного та прогностичного моніторингу. Наведена характеристика мікробіоценозу порожнини рота дозволяє в певній мірі уявити його структуру взагалі, а також підкреслити основні тенденції зміни динамічної рівноваги при частковій вторинній адентії. Проведені дослідження мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів з вторинною адентією дозволяють по-новому розцінювати екологію порожнини рота, визначити домінантний склад і означити мікроорганізми, здатні до групового розподілу в залежності від мікроклімату даної відкритої екологічної ніші.


Рівень загальної бактеріальної щільності в біотопах ротової порожнини у хворих з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту, КУО/од.суб.



Дисбіотичні порушення відіграють суттєву роль у патогенезі деструктивних уражень слизової оболонки ротової порожнини і значно поглиблюють тяжкість перебігу пародонтиту. У пацієнтів з частковою вторинною адентією саме внаслідок пародонтиту нами встановлено суттєві дисбіотичні порушення в ротовій порожнині у 24% випадків.
Вельми важливо, на наш погляд, що асоціацію грибів роду Candida із стафілококами було виявлено у 21% випадків, стрептококами — у 38% випадків, протеєм та стафілококами — у 14%, нейсеріями — 9%, нейсеріями і стафілококом — 5 % (мал. 2).

Мал. 2. Мікробні асоціації при дисбіозі ротової порожнини у пацієнтів з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту.



Результати проведених досліджень показали, що у 47,6 % пацієнтів з частковою вторинною адентію внаслідок пародонтиту мала місце висока контамінація порожнини рота грибами родини Candida, а в якості асоціантів найчастіше виступали патогенні види стафіло- і стрептококів, кишкові бактерії тощо.
Особливості мікробіоценозу ротової порожнини у пацієнтів похилого віку з частковою вторинною адентією. Аналіз складу мікрофлори ротової порожнини підтвердив, що лактобацили в біоценозі слизової оболонки ротової порожнини у осіб похилого віку з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту та частковою вторинною адентією внаслідок травми превалюють над іншими бактеріями. Лактобацили вилучено в 3,2 % випадків при щільності мікробного консорціуму (2,7·106±2,2·105 і 2,4·106±2,6·105) КУО відповідно. Дріжджеподібні гриби роду Candida вегетували в порожнині рота пацієнтів похилого віку з частковою вторинною адентією і внаслідок травми, обсіменіння ними склало 4,4·103±2,3·103КУО/од.суб., що вірогідно перевищувало відповідні показники у людей похилого віку з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту (2,3·103±1,1·103) КУО/од.суб. (Р<0,01).
Серед представників кокової флори частіше за інших виявлялися стафілококи. Ці мікроби зустрічалися у осіб обох досліджуваних груп, обсіменіння ними в середньому дорівнювало (1,7·105±1,2·104 і 4,1·104±1,5·103) КУО/од.суб. відповідно, найчастіше зустрічався S. aureus при щільності мікробної колонізації (6,3·104±1,2·103 і 7,5·104±1,3·103) КУО/од. суб. відповідно. Мікропейзаж стрептококової флори у пацієнтів виявився досить різноманітним. Так, у мікрофлорі порожнини рота обох груп хворих S. mutans і S. mitis виявлялися з обсіменінням на рівні (1,8·104±1,2·103 та 2,9·104±1,6·103) КУО/од.суб. і (1,5·104±1,6·103) та (3,7·103±1,4·102) КУО/од.суб. відповідно. S. sanguis виявлявся з обсіменінням (4,4·102±1,8·101 й 1,3·103±1,6·102) КУО/од.суб. Одночасно з цим у мікробіоценозі людей похилого віку достатньо часто реєструвався S. haemolyticus, щільність колонізації якого дорівнювала (1,9·105±1,6·104) й (5,7·104±1,2·103) КУО/од.суб. відповідно.
У осіб похилого віку з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту виявлено також структурну перебудову біоценозу, що проявляється в підвищенні значущості S. aureus (82,6%), з одного боку, та суттєвим вірогідним зменшенням кількості S. salivarius (55,6%) і лактобактерій (3,2%) — з другого.
Чутливість до протимікробних засобів ізолятів клінічно значущих мікробів, вегетуючих в ротовій порожнині пацієнтів з частковою вторинною адентією. Проведено порівняльну оцінку чутливості до антимікробних препаратів і антисептиків терапевтичного призначення ізолятів з ротової порожнини, що найчастіше вилучались від хворих на пародонтит в поєднанні з частковою вторинною адентією (стафілококів, стрептококів, ентеробактерій та облігатних анаеробів). Ізоляти стафілококів характеризувалися варіабельною чутливістю до цілої низки вивчених препаратів (мал. 3).

Мал. 3. Резистентність ізолятів бактерій до антимікробних препаратів, інокульованих у чарунки планшетів «ТПК Г -» та «ТПК Г +».



Стрептококи, що були вилучені від пацієнтів з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту, виявили досить варіабельну чутливість до цефалоспоринів. Майже всі ізоляти ентеробактерій були стійкими до ріфампіцину, амікацину, амоксициліну та левоміцетину. Більшість ізолятів стафілококів, ентеробактерій, стрептококів і облігатних анаеробів, вилучених із зішкрябку з язика пацієнтів з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту, а також від хворих на пародонтит володіли множинною резистентністю до антимікробних препаратів.
Особливості імунного статусу організму людини при частковій вторинній адентії. При вивченні факторів неспецифічного захисту при частковій вторинній адентії внаслідок пародонтиту або травми залежно від віку пацієнтів виявлено, що у хворих обох досліджуваних груп вірогідно знижена кількість sIgA та суттєво пригнічена продукція лізоциму. При цьому глибина відмічених порушень знаходилась в значній залежності від віку пацієнтів та причини виникнення часткової вторинної адентії. Так, якщо в групі пацієнтів з частковою вторинною адентією молодого віку внаслідок травми спостерігалася лише деяка тенденція до зниження вмісту лізоциму у слині, то найнижчі достовірні рівні лізоциму і sIgA було виявлено у групі пацієнтів з частковою вторинною адентією внаслідок пародонтиту у віковій категорії «65 років і старше». Слід зазначити, що у контрольній групі пацієнтів вміст sIgA з віком достовірно зростав, у той час як у групі з вторинною адентією внаслідок пародонтиту цього не відбувалося.

ВИСНОВКИ

Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження пацієнтів з частковою вторинною адентією з акцентом на стан мікробіоценозу ротової порожнини взагалі, та окремих її біотопів – зокрема. Досліджено різні ланки клітинного та гуморального імунітету у хворих, що втратили зуби за причини пародонтиту і карієсу та потребують ортопедичного лікування з застосуванням в подальшому знімних протезів.
У хворих на вторинну адентію чітко означено дисбіоз порожнини рота з підвищеним вмістом золотавого стафілококу, домінуванням S. salivarius, лактобактерій, S. mutans, а також дріжджеподібних грибів роду Candida. Особливістю провідних мікробів, вегетуючих в порожнині рота пацієнтів з вторинною адентією, слід вважати виражену множинну стійкість (96,0-98,2%) до антибіотиків, що частіше за все використовуються стоматологами з метою санації порожнини рота і лікування гнійно-запальних процесів в ній. Доведено, що у хворих на вторинну адентію при знімному протезуванні суттєво змінюються кліматичні умови в порожнині рота за рахунок підсиленого кровопритоку, термостатної дії протезу, подразнення його ложа, зміни кислотно-лужної рівноваги, підвищення редокс-потенціалу, зниження продукції лізоциму, прояву реактивного білку тощо.
На основі визначення особливостей імунного стану пацієнтів зі вторинною адентією визначено рівень порушення стану компонентів імунітету. Вперше розроблено методику вдосконалення терапії пацієнтів зі вторинною адентією з підвищенням загальної резистентності організму. Так, вивчено і описано особливості цитокінового стану у пацієнтів з вторинною адентією з виявленням ступеня ендогенної інтоксикації організму. Вперше надано схеми комбінованої терапії залежно від стану компонентів імунного захисту та рівня показників місцевого імунітету при частковій вторинній адентії внаслідок пародонтиту, а також травматичного походження, залежно від вікової категорії пацієнтів. Означене надає можливість стоматологу диференційно підходити до призначення адекватного лікування. Доведено роль імунних механізмів у формуванні мікробіоценотичних порушень при частковій вторинній адентії різного генезу. Уперше наведено ступінь відмінності дисбіотичних показників при вторинній адентії внаслідок пародонтиту та травми в залежності від віку пацієнтів. Визначено особливості імунного та цитокінового стану при комбінованій терапії пацієнтів із вторинною адентією, доведено позитивний вплив терапії із застосуванням пробіотика «А-бактерину», мультипробіотику «Симбітер-2» у комбінації з „Імудоном», „Метрогіл-Дента» та „Хілак-Форте» на динаміку клініко-лабораторних показників. Все зазначене дозволило розробити та вдосконалити за допомогою мультипробіотику «Симбітер-2» найбільш ефективну схему комплексної терапії пацієнтів з частковою вторинною адентією.
На основі проведених досліджень розроблено практичні рекомендації щодо вдосконалення терапії пацієнтів із вторинною адентією з етіопатогенетичної точки зору. Визначено комплекс показників мікробіоценозу порожнини рота, імунного та цитокінового дисбалансу при вторинній адентії розширює уяву про виникнення патологічних станів, що призводять до вилучення зубів. Алгоритм застосування вдосконаленої терапії пацієнтів із частковою вторинною адентією впроваджено в навчальний процес, лекційні курси та практичні заняття кафедр ортопедичної стоматології ХНМУ та в практику лікарів-стоматологів.