ВВЕДЕНИЕ

Термин «эндемический уровень заболеваемости» относится к обычной частоте заболеваний внутри какой-либо группы населения. В приложении к инфекционным болезням данный термин может также означать, что этиологический агент стабильно присутствует и распространяется с постоянной интенсивностью. В применении к внутрибольничным инфекциям используют оба определения.

Инфекции крови, например, периодически встречаются у стационарных больных; они вызываются различными микробами-возбудителями. Относительно стабильную частоту случаев инфекций крови за определенный период времени рассматривают как эндемический уровень инфекции крови для конкретной больницы. Напротив, если микроорганизм привнесен в больницу и распространяется с неснижающейся интенсивностью, котонизирую и инфицируя больных с относительно постоянной частотой, то это считают эндемическим уровнем заболеваемости для данного патогенного возбудителя.

Проводимый Medline с 1966 по 1996 г. поиск статей, содержащих в тексте слова «эндемический уровень заболеваемости», выявил примерно дюжину публикаций, т.е. по одной статье каждые 2,5 года. Их них семь были посвящены внутрибольничным инфекциям, а именно внутрибольничным инфекциям в общем, пневмониям, обусловленным Legionella, метициллинорезистентным Staphylococcys aureus (MRSA), частоте возникновения фебрильных состояний после катетеризации, септицемиям, связанных с мониторингом артериального давления, частоте передачи Streptococcus группы В младенцам вследствие мониторинга внутриматочного давления и частоте вновь возникшей туберкулезной инфекции среди медицинского персонала. Этот небольшой набор статей отражает многообразие проблем, которые могут быть сфокусированы в главе, акцентирующей внимание на проблеме высокой эндемической заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Термин «эпидемия» означает возникновение заболевания с частотой, «явно избыточной по сравнению с нормальным уровнем; при этом регион и временной период, в которых случаи имеют место, четко определены». Поиск информации об эпидемиях внутрибольничных инфекций, произведенный Medline за период 1983-1991 гг., выявил 439 статей, или 49 в год. Некоторые из эпидемий, описанные в этих статьях, продолжались в течение ряда лет. В таких случаях есть основания рассматривать эти примеры повышенного эндемического уровня как распространенную эпидемию. Более частое использование термина «эпидемия» в отношении внутрибольничных инфекций может купироваться посредством тщательного эпидемиологического изучения факторов риска и принятия мер по борьбе с инфекциями, основанных на данных литературы и конкретных результатах, полученных при исследовании вспышки.

Примеры из истории высокой эндемической частоты заболеваний

Высокая эндемическая частота рака легких в развитых странах в середине ХХ в. явилась стимулом для исследований, предпринимавшихся с целью выявления причины. Эпидемиология дала ответ. Исследование, проведенное в Германии в 1939 г., показало, что 97% из 86 больных раком легких были курильщиками по сравнению с 84% в контрольной группе здоровых. В ходе исследования, проведенного Thelwall-Jones в Англии на десятилетие позднее, было установлено, что 90% из 82 больных раком легких являлись курильщиками по сравнению с 87% в контрольной группе, но 34% больных были заядлыми курильщиками по сравнению с 17% в контрольной группе. Результаты трех исследований (два — в США и одно в Лондоне), опубликованные в 1950 г., доказали эту связь. Лондонское исследование подтвердило статистически значение курения как причины рака легких. Doll и Hill обследовали 649 больных раком легких и 649 пациентов из контрольной группы; 647 больных раком (99,7%) были курильщиками по сравнению с 622 из состава контрольной группы (95,8%) (коэффициент разброса данных — 14,0; 95% интервал достоверности — от 3,2 до 85,8).

Главный хирург США заявил в 1964 г., что курение сигарет опасно для здоровья нации. Позднее подсчитали, что риску подвержены 89% населения, т.е. прекращение курения могло бы уменьшить на эту цифру показатель смертности от рака легких. Число курящих за четверть века после предупреждения главного хирурга снизилось; в 1990 г. в США курили 28% мужчин 23% женщин. Однако частота летальных исходов продолжало повышаться с 1930 г. до 1990 г., так как инкубационный период рака легких может составлять десятилетия.
Еще одним примером выявления фактора риска в отношении заболевания с высокой эндемической частотой была работа John Snow, касавшаяся холеры в Лондоне в 1850-х годах. Snow изучал эпидемиологию холеры, начиная с лондонских эпидемий 1840-х годов, с точки зрения предположения о том, что воздействие воды, загрязненной фекалиями больных холерой, могло бы являться фактором риска. Его анализ большой эпидемии в лондонском районе Сохо, окружавшем насос на Броуд-стрит (Broad Street Pump) подтвердил это предположение, но демонстрирование ручки с насоса на Броуд-стрит было осуществлено только после того, как эпидемия почти закончилась.

Результаты исследования, проведенного Snow в районе южного берега Темзы, оказались еще более убедительными. Смертность от холеры в 1853 г. в домах, снабжавшихся водой из Темзы с местом водозабора ниже по течению, была в 5 раз больше, чем в домах, получавших воду из водозабора выше по течению, где вода была достаточно свободна от стоков Лондона.

Благодаря этому исследованию в 1857 г. появилось законодательство, обязывающее поставляющие воду компании фильтровать ее перед направлением в дома. Ликвидация причин холеры как эндемического или эпидемического заболевания в Лондоне предшествовала микробиологической идентификации Робертом Кохом Vibrio cholerae почти на три десятилетия.

ВЫЯВЛЕНИЕ ВЫСОКОГО ЭНДЕМИЧЕСКОГО УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Установление того фактора, что в стационаре имеет место высокий эндемический уровень внутрибольничных инфекций, требует проведения длительного эпидемиологического надзора, на протяжении которого должна быть задокументирована эндемическая частота внутрибольничных инфекций. Этот уровень считают высоким, если он значительно превышает ожидаемую частоту, т.е. частоту внутрибольничных инфекций в том же самом стационаре в предыдущие годы или таковую, регистрируемую одновременно в других больницах таких же размера и состава больных.
Стационары часто используют данные Национальной программы по надзору за внутрибольничными инфекциями (u:NNIS), осуществляемой центрами по профилактике болезней и борьбы с ними (ЦНББП), в качестве исходных (с 1986 по 1990 г. средний уровень 9,2 инфекции на 100 поступлений и удельный вес 23,7 инфекции на 1000 человеко-дней). Частота инфекций крови, связанных с катетеризацией вен, пневмоний, обусловленных контаминацией вентиляционной системы, и инфекций мочевых путей, вызванных катетеризацией, во всех случаях варьировала в зависимости от типа блока интенсивной терапии.

С этой же целью использовались данные исследования SENIC (средний уровень внутрибольничных инфекций составил 5,7 на 100 поступлений).
Согласно отчетам всех университетских стационаров в 1970-х годах, когда проводилось исследование SENIC, были выявлены уровни заболеваемости от 6 до 11,5 %. Базовые больницы сообщили о частоте 5,4-10,8 %, в то время как аналогичные больницы неакадемического плана выявили частоту порядка 1,4-7,2 %. Уровень внутрибольничной инфекционной заболеваемости по всем стационарам университета Виргинии с июля 1993 г. по июнь 1994 г. составил 5,8 на 100 поступлений и 9,5 на 1000 человеко-дней.

БОРЬБА С ВЫСОКИМ ЭНДЕМИЧЕСКИМ УРОВНЕМ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Успех мероприятий при высоком эндемическом уровне заболеваемости зависит от тех же самых эпидемиологических средств, которые используют для борьбы с эпидемиями. Однако снижение высокого эндемического уровня обычно труднее и требует большего времени, чем борьба с эпидемией. Факторы риска, способствующие сохранению высокого эндемического уровня, как правило, не изменяются, особенно если они носят поведенческий характер.

Метициллинрезистентный S. aureus (MRSA)

Когда MRSA начал вызывать внутрибольничные инфекции в США в конце 70-х и начале 80-х годов, проявилась характерная закономерность: в большинстве больниц возникла первая эпидемия, за которой последовало применение направленных против нее мероприятий, приведших к снижению частоты, но не к искоренению микроорганизма. Этот более низкий уровень стал со временем эндемическим во многих учреждениях. По сравнению с ситуацией, имевшей место несколькими годами раньше, когда инфекций, обусловленных этим микроорганизмом, не было в больницах, новый эндемический уровень инфекции, вызываемой MRSA, мог бы рассматриваться как высокий. По сравнению с меньшей частью стационаров, которым удалось достигнуть искоренения MRSA, новый эндемический уровень также мог бы считаться высоким. По сравнению же с большинством больниц, которые не смогли предотвратить трансмиссию, величины показателя заболеваемости будут определяться как высокие, только если они будут определяться как высокие, только если они будут значительно выше, чем в соответствующих больницах при обычно наблюдаемой трансмиссии.

Рис. 1. Устойчивое снижение распространенности (p<0,001) и частоты заболеваемости (p<0,002) MRSA в университетской больнице Виргинии после введения обследования со взятием мазков с целью выявления колоний микроорганизма.

Эпидемиологические методы и меры профилактики, используемые стационарами, сообщающими об успешности борьбы с передачей эндемического штамма MRSA, требуют тщательного изучения. В каждой из этих больниц колонизированные и инфицированные больные изолируются. Опыт университета Виргинии показал важность изоляции колонизированных больных. До проведения надзора с выращиванием культур эндемический штамм MRSA продолжал распространяться в течение двух лет, вызывая 40 % внутрибольничных S. aureus бактериемий, 24% внутрибольничных пневмоний и 49% внутрибольничных инфекций операционных ран, обусловленных S. aureus. Уменьшение как распространенности MRSA-инфекции, так и частоты новых случаев при введении ежемесячного надзора с выращиванием культур из материала от больных группы высокого риска было значительным (рис. 1). Более недавнее исследование, проведенное в той же больнице, выявило тенденцию к повышению эндемической частоты внутрибольничных инфекций, обусловленных MRSA, что объяснялось переводом больных из других учреждений. Анализ затрат показал, что взятие посевов при поступлении могло бы помочь снизить трансмиссию из этого скрытого источника инфекций, представленного больными, которые переводятся из домов инвалидов и из других больниц.

Haley и соавторы продемонстрировали эффективный контроль эндемической MRSA-инфекции в неонатальном блоке интенсивной терапии через 4 года после периода высокого эндемического уровня специфического штамма. Оказалось, что изоляция колонизированных и инфицированных больных путем ношения спецодежды и перчаток не останавливает распространения штамма в течение многих лет. Обследование выявило связь между уровнем MRSA-инфекции и переполнением стационара или недостатком персонала. Для исправления положения был увеличен штат медсестер. Должность медсестры приемного покоя/реанимации была введена в каждой смене с целью обследования вновь поступающих и ассиститования при реанимационных мероприятиях при родах. Была также принята на работу в неонатальном блоке интенсивной терапии медсестра по борьбе с инфекциями. Ее обязанностями были идентификация и изоляция колонизированных больных, обучение персонала и создание у него мотивации следовать правилам изоляции. В качестве профилактики культя пуповины обрабатывалась тройным красителем. Благодаря принятым мерам значительно снизился уровень MRSA-инфекции и был ликвидирован эндемический штамм, который персистировал в блоке в течение по меньшей мере 4 лет (рис. 2).

Ванкомицинрезистентный Enterococcus (ВРЭ)

Ванкомицинрезистентный Enterococcus (ВРЭ) был впервые выделен в 1988 г. В литературе описаны многочисленные внутрибольничные эпидемии, но, как и в случае с MRSA, большинству больниц не удалось добиться успеха в искоренении микроорганизма в учреждении. Сначала эпидемии обычно возникали в результате горизонтального распространения одного или небольшого числа клонов. После этого часто обнаруживались высокие эндемические уровни колонизации. Так, в одной из больниц были инфицированы 33% взрослых пациентов отделения интенсивной терапии. Данные NNIS, отражающие результаты взятия мазков с 1989 по 1993 г., показали, что 3% изолятов энтерококков были резистентными к ванкомицину. Доля резистентных к ванкомицину больных в блоках интенсивной терапии возросло с 0,4% до 13,6% за тот же период.

Успех борьбы с эпидемией ВРЭ определяется теми же мерами по борьбе с инфекциями, которые используются при ликвидации эндемического уровня MRSA. После большой первой вспышки в университете Виргинии ВРЭ стал эндемичным, но меры по борьбе с ним значительно снизили уровень его трансмиссии. Эти меры включали в себя ношение халата и перчаток с целью предотвращения контакта с больными или потенциально загрязненными поверхностями в помещении, еженедельные посевы культур для выявления больных-носителей, компьютерную идентификацию приходящих в медицинский центр пациентов на консультации или повторную госпитализацию, расширенную программу дезинфекции внешней среды в стационаре и мытье рук хлоргексидином медицинским персоналом.

Там, где эти меры нарушались, борьба с внутрибольничным ВРЭ была безрезультатной. Одно из исследований показало, что неизолированные больные в 16 раз больше распространяли MRSA, чем изолированные. Если надлежащая изоляция не соблюдалась в течение 44% от числа дней изоляции, то частота трансмиссии от «изолированных» больных должна, согласно расчетам, возрасти в 6,9 раза, и в этом случае 78% трансмиссий будут, по-видимому, происходить от «изолированных» больных.

Упомянутое выше исследование относительно эндемического уровня внутрибольничного ВРЭ было проведено после того, как ВРЭ уже был эндемичным в больнице в течение нескольких лет. Оказалось, что электрофорез в пульсирующем поле в геле показал, что каждый штамм, протестированный в течение двухлетнего периода, какими-либо своими уникальными качествами отличался от других изученных штаммов. Остается неясным, почему оказывалось, что все новые случаи появления ВРЭ в этой больнице с документально доказанным нарушением правил изоляции были уникальными по отношению к остальным штаммам, когда другие больницы выявляли высокие уровни распространения отдельных клонов. Возможно, что большое число новых инфицированных больных фактически являлись теми, кто уже заражался ВРЭ во время пребывания в больнице или при посещении клиники в течение предшествующих 5 лет и у которых микроорганизм проявился вновь после проведения антибиотикотерапии во время последующего госпитального курса лечения. Другим возможным объяснением обнаружения высокого эндемического уровня внутрибольничных заражений ВРЭ вариабельными фенотипами, согласно результатам электрофореза в пульсирующем поле в геле, могла быть передача от больного к больному транспозона.

Барри М. Фарр (Barry M. Farr)
(из книги «Внутрибольничные инфекции» под редакцией Ричарда П.Венцеля)

(Продолжение следует)